Fragebogen zur 24 Stunden Betreuung

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Sollten Sie Fragen zu einem der Angaben haben, senden Sie diese gerne in der E-Mail mit.

Kontaktperson



Adresse


Telefon


E-Mail Adresse


Beziehung zum Leistungsempfänger (Verwandtschaftsgrad)


Leistungsnehmer



Geburtsdatum


Adresse


Telefon


E-Mail Adresse


Persönliche Angaben zum Leistungsempfänger

Größe


Gewicht


Wohnt der Leistungsnehmer alleine?


Falls nein, wie viele Personen leben im Haushalt?


Krankenkasse


Pflegekasse


Pflegegrad


Erfolgt z. Zt. die Versorgung durch einen Pflegedienst?


Wenn ja, soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden?


Wie oft kommt der Pflegedienst


Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst?
Grundpflege
Behandlungspflege
Hauswirtschaftliche Tätigkeit
Zubereitung von Mahlzeiten
Entlastungsleistungen (125€)



Diagnosen/Beeinträchtigungen
Keine
Herzinsuffizienz
Blutverdünner
PEG/Magensonde
Suchterkrankung
Dekubitus
Rheuma
Ödeme
Maculadrdegeneration
Asthma/COPD
Herzinfarkt
Depression
Spinalkanalstenose
Infektionskrank
Diabetes
Osteoporose
Niereninsuffizienz
Epilepsie
Allgemeine Altersschwäche
Hypertonie
Multiple Sklerose
Operschenkelhalsfraktur
Psychische Erkrankung
Demenz/Alzheimer
Parkinson
Schlaganfall
Herzschrittmacher



Ansteckende Krankheiten:
Keine
HIV
Herpes Zoster
MRSA
ESBL
Hepatitis



Krebserkrankungen:


Lokalisation:
Knochen
Magen/Darm-Trakt
Gehirn



Allergien:
Keine bekannt
Lebensmittel
Medikamente



Ärztlich angeordnete Therapien:
Keine
Injektionen
Blutzucker messen
regelmäßige Medikamenteneinnahmen
Kompressionsstrümpfe
Insulinpflichtig bei Diabetes mellitus
Inhalationen
Kompressionsverbände
Langzeit-Sauerstofftherapie



Kommunikation möglich?

Sprache
selbstständig
teilweise unselbstständig
bedingt selbstständig
unselbstständig


Hörvermögen
selbstständig
teilweise unselbstständig
bedingt selbstständig
unselbstständig


Sehkraft
selbstständig
teilweise unselbstständig
bedingt selbstständig
unselbstständig


Bewegung
selbstständig
teilweise unselbstständig
bedingt selbstständig
unselbstständig


Hilfsmittel zur Bewegung vorhanden?
Rollstuhl
Wechseldruckmatratze
Treppenlifter
Weichlagerungsmatratze
Patientenlifter
Rollator
Prothesen
Pflegebett
Unterarmgehstützen
Dekubitusmatratze
Gehstock
mobiles oder festes Sauerstoffgerät



Körperpflege:
selbstständig
teilweise unselbstständig
bedingt selbstständig
unselbstständig


Badausstattung:
Behindertengerechtes Bad
Badelifter
Haltegriffe an WC/Waschbeckenteilweise
Duschsitz



Ausscheidungen:
selbstständig
teilweise unselbstständig
bedingt selbstständig
unselbstständig


Hilfsmittel für die Körperpflege vorhanden?
Windeln
Badelifter
Katheter
Vorlagen
Duschsitz
Toilettensitzerhöhung
künstlicher Darmausgang
Urinflasche
Haltegriffe an WC/Waschbecken
Bettpfanne
WC Stuhl



Toilettengang:
selbstständig
teilweise unselbstständig
bedingt selbstständig
unselbstständig


An-/Auskleiden:
selbstständig
teilweise unselbstständig
bedingt selbstständig
unselbstständig


Essen/Trinken:
selbstständig
teilweise unselbstständig
bedingt selbstständig
unselbstständig


Diät:



Therapien:
Keine
Krankengymnastik
aktuelle Therapien
Ergotherapie


Ein-/Durchschlafen

Steht der Leistungsempfänger nachts auf?
Nein
1 mal
2-3 mal
>3 mal


Ist nachts Hilfe nötig?



Welche Hilfe ist nachts nötig?
Toilettengang
Zubereitung Nachtmahlzeit
Einlagenwechsel
Orientierungshilfe (Erinnerung an Tag/Nacht, Hilfestellung um das Bett aufzufinden)



Soziale Bereiche des Lebens:

Regelmäßiger Besuch von Freunden/Familie/Nachbarn:



Besuch einer Tagespflege:



Wenn ja, wie oft in der Woche?



Begleitung zu Arztterminen?



Wenn ja, wie oft im Monat?


Hauswirtschaftliche Leistungen

Haustiere: wenn ja, welche?
Hund
Nutztiere
Katze
Kleintier in Käfighaltung



Versorgung der Haustiere



Schildern Sie kurz einen Tagesablauf und welche Hilfe im Haushalt benötigt wird.


Gibt es eine Haushaltshilfe?



Wenn ja, wie oft kommt sie zum Einsatz?



Soll sie weiterhin kommen?



Wunschdauer des Einsatzes
dauerhaft
Verhinderungsbetreuung
Sonstige